Resposta rápida: pequenas miopias, hipermetropias ou astigmatismos podem permanecer após o implante de uma lente intraocular trifocal. Quando a refração está estável, a córnea é adequada e outras causas de piora visual foram excluídas, PRK ou LASIK podem ser considerados para refinar o resultado.
As lentes intraoculares trifocais são desenhadas para oferecer visão em diferentes distâncias e reduzir a dependência de óculos. Mesmo com biometria moderna, fórmulas avançadas e planejamento cuidadoso, o resultado refrativo final pode não coincidir exatamente com o alvo calculado antes da cirurgia.
Nesses casos, uma pequena miopia, hipermetropia ou astigmatismo residual pode interferir na qualidade visual. O ponto central é que nem toda queixa após uma lente trifocal é causada pelo grau: antes de pensar em retoque a laser, é preciso avaliar a superfície ocular, a lente intraocular, a cápsula posterior e, quando indicado, a retina.
Por que pode ocorrer grau residual mesmo com uma lente trifocal?
O resultado refrativo de uma cirurgia do cristalino depende de várias etapas: medidas biométricas do olho, poder e curvatura da córnea, astigmatismo corneano, cálculo da lente intraocular, cicatrização e posição efetiva final da lente dentro do olho.
Por isso, mesmo com equipamentos atuais e fórmulas biométricas avançadas, pode existir uma pequena diferença entre o resultado previsto e a refração encontrada depois que o olho cicatriza. Em um estudo com 1.129 olhos implantados com uma lente trifocal específica, 5,4% foram posteriormente submetidos a correção corneana a laser para tratar erro refrativo residual. Esse número descreve aquela população e aquele modelo de lente; não deve ser interpretado como uma taxa universal para todas as LIOs trifocais.
Em olhos com lentes trifocais, pequenas ametropias podem ser percebidas com maior facilidade por alguns pacientes. O impacto, entretanto, não depende apenas do valor numérico do grau. Qualidade do filme lacrimal, pupila, centralização da LIO, cápsula posterior, retina e neuroadaptação também podem influenciar a experiência visual.
O que é Bioptics e como o laser atua na córnea?
Bioptics é o termo usado para a combinação de uma correção refrativa intraocular com uma correção refrativa realizada na córnea. No cenário discutido aqui, o paciente já possui uma lente intraocular implantada e o laser é utilizado para tratar um pequeno erro refrativo que permaneceu após a cirurgia.
O Excimer Laser não modifica a lente intraocular. Ele remodela de maneira controlada a córnea para compensar miopia, hipermetropia ou astigmatismo residual. O objetivo é reajustar o sistema óptico formado pela córnea e pela lente intraocular para que a imagem seja focalizada adequadamente na retina.
Para erros residuais pequenos e estáveis, a correção corneana a laser é uma das estratégias possíveis. Dependendo da magnitude do erro, da condição da córnea, da posição da LIO e da causa da insatisfação, outras condutas podem ser mais apropriadas. Uma revisão sobre erro refrativo após cirurgia de catarata descreve tanto abordagens corneanas quanto alternativas baseadas em lente, como troca da LIO ou lente adicional, conforme o caso.
Para uma visão geral das técnicas corneanas, consulte também o Guia Completo de Cirurgia Refrativa da oftalmo+.
Um pequeno grau pode realmente fazer diferença?
Sim, especialmente quando há boa correlação entre a queixa do paciente e o erro refrativo encontrado. Um paciente pode enxergar bem para longe em condições de alto contraste e, ainda assim, perceber perda de nitidez em tarefas específicas, dificuldade na visão intermediária ou de perto, maior dependência de óculos ou fenômenos luminosos mais incômodos.
Antes de atribuir esses sintomas ao grau residual, é importante excluir causas que podem produzir manifestações semelhantes. Entre elas estão olho seco, instabilidade do filme lacrimal, descentração ou inclinação da LIO, opacificação da cápsula posterior e alterações maculares.
Na prática, o retoque refrativo faz mais sentido quando existe concordância entre três elementos: a queixa do paciente, a refração medida de forma reprodutível e a melhora visual obtida durante o teste com correção óptica.
LASIK ou PRK: qual técnica usar no retoque?
Não existe uma técnica única adequada para todos os pacientes. PRK e LASIK podem ser utilizados para tratar erros refrativos residuais após cirurgia do cristalino, desde que a córnea apresente parâmetros de segurança e a indicação seja individualizada.
PRK — Ceratectomia Fotorrefrativa
Na PRK, o epitélio corneano é removido e o Excimer Laser realiza a ablação na superfície anterior da córnea. Não há criação de flap. A recuperação visual é mais gradual e pode haver ardência, lacrimejamento, fotofobia e sensação de corpo estranho nos primeiros dias.
LASIK
No LASIK, cria-se um flap corneano e o Excimer Laser atua no estroma. A recuperação visual inicial costuma ser mais rápida, mas a técnica exige arquitetura e espessura corneanas adequadas, além de considerações específicas relacionadas ao flap.
A escolha entre PRK e LASIK leva em conta o grau a corrigir, a espessura e o formato da córnea, a superfície ocular, antecedentes cirúrgicos, rotina do paciente, recuperação esperada e julgamento clínico do cirurgião. No estudo de Barakova e colaboradores com LIO trifocal, tanto FemtoLASIK quanto PRK foram utilizados para retoques refrativos.
Quais exames e critérios são importantes antes do laser?
Nem toda queixa visual após uma lente trifocal deve ser tratada imediatamente. O primeiro passo é construir um diagnóstico e confirmar que o erro refrativo está estável.
Refração estável e reprodutível: em muitos casos, a avaliação definitiva para um possível retoque é feita a partir de cerca de três meses, mas esse intervalo deve ser individualizado e pode ser maior.
Superfície ocular: olho seco e disfunção das glândulas de Meibomius devem ser identificados e tratados, pois podem reduzir a qualidade visual e alterar as medidas refrativas.
Topografia ou tomografia da córnea e paquimetria: ajudam a analisar curvatura, regularidade, espessura e parâmetros de segurança para cirurgia refrativa.
Lente intraocular: posição e centralização precisam ser avaliadas antes de concluir que o problema é apenas refrativo.
Cápsula posterior: uma opacificação capsular pode reduzir a qualidade visual e deve entrar no diagnóstico diferencial.
Retina e mácula: quando os sintomas ou os achados clínicos sugerirem outra causa, o segmento posterior também deve ser investigado.
E a capsulotomia com YAG Laser?
A opacificação da cápsula posterior é uma causa conhecida de piora visual depois da cirurgia de catarata e pode ser tratada com capsulotomia a YAG Laser quando existe indicação. Em um paciente insatisfeito com uma lente multifocal ou trifocal, porém, é prudente esclarecer primeiro se existe possibilidade de necessidade de troca da LIO.
A abertura da cápsula posterior pode tornar uma eventual troca da lente intraocular tecnicamente mais complexa. Por isso, quando a causa da insatisfação ainda não está clara, a sequência das intervenções deve ser planejada antes do YAG.
Sinais de alerta: quando procurar atendimento rapidamente
Alterações leves ou graduais podem ser avaliadas em consultas programadas. Alguns sintomas, contudo, justificam avaliação oftalmológica rápida:
queda súbita e importante da visão;
dor ocular moderada ou intensa associada a vermelhidão persistente;
aparecimento repentino de flashes luminosos ou aumento súbito de moscas volantes;
sensação de sombra escura ou “cortina” cobrindo parte do campo visual.
Perguntas frequentes
É normal ficar com grau residual depois de colocar uma lente trifocal?
Não é o resultado desejado, mas pode acontecer. Mesmo com biometria moderna e cálculos precisos, pequenas diferenças individuais relacionadas à córnea, à cicatrização e à posição final da lente podem deixar algum erro refrativo.
Quanto tempo depois da cirurgia de catarata posso fazer um retoque a laser?
O principal requisito é que a refração esteja estável e que o olho tenha sido completamente avaliado. Em muitos casos a avaliação para retoque ocorre a partir de aproximadamente três meses, mas o intervalo pode ser maior.
O retoque a laser pode danificar a lente intraocular?
O Excimer Laser atua na córnea, e não na lente intraocular. Como o tratamento remodela tecido corneano, a espessura e a arquitetura da córnea precisam ser estudadas antes do procedimento.
O procedimento dói?
PRK e LASIK são realizados com anestesia tópica em colírios. No LASIK, a recuperação inicial costuma ser mais rápida. Na PRK, desconforto, ardência, lacrimejamento e fotofobia podem ocorrer principalmente nos primeiros dias.
Como é feita a avaliação para decidir pelo retoque?
A decisão combina refração, resposta ao teste com correção, avaliação da superfície ocular, topografia ou tomografia e paquimetria da córnea, exame da lente intraocular e da cápsula e, quando indicado, avaliação da retina.
Referências científicas
Barakova D, Jordanovova D, Sramka M, et al. The incidence and results of laser enhancement after cataract and refractive surgery with trifocal lens implantation. Biomed Pap Med Fac Univ Palacky Olomouc Czech Repub. 2022;166(2):222-227. DOI: 10.5507/bp.2021.010. PubMed.
Abdelghany AA, Alio JL. Surgical options for correction of refractive error following cataract surgery. Eye Vis (Lond). 2014;1:2. DOI: 10.1186/s40662-014-0002-2. PubMed.
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Woodward MA, Randleman JB, Stulting RD. Dissatisfaction after multifocal intraocular lens implantation. J Cataract Refract Surg. 2009;35(6):992-997. DOI: 10.1016/j.jcrs.2009.01.031. PubMed.
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